W celu rejestracji uczestnicta proszę o wypełnienie poniższego formularza

Tytuł*

Imię*

Nazwisko*

Rodzaj uczestnictwa*
 słuchacz autor plakatu/wykładu
w przypadku wyboru opcji "słuchacz" proszę przejść do pozycji "Adres do korespondencji"

Tytuł plakatu/referatu

Autorzy

Preferowana forma wystąpienia:
 referat plakat

Uwagi

Załącznik (streszczenie referatu/plakatu)

Adres do korespondencji (na ten adres zostanie wysłana faktura)
Instytucja*

adres:*

Kod pocztowy*

Miasto*

Telefon

Adres email*

Dane do faktury:
Instytucja

Adres:

Kod pocztowy

Miasto

NIP

Opłata konferencyjna*
 700 zł + 23% VAT 161 zł = 861 zł bez noclegu 1000 zł + 23% VAT 230 zł = 1230 zł wraz z dwoma noclegami w pokoju 2 osobowym ze śniadaniem 1 200 zł + 23% VAT 276 zł = 1476 zł z dwoma noclegami w pokoju 1 osobowym ze śniadaniem (w miarę możliwości)
 Przyjazd do hotelu 21 listopada (wtorek)       Dopłata za nocleg 246 zł. (płatność za ten nocleg doliczymy do opłaty konferencyjnej.)

 Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wydawnictwo Malamut w zakresie niezbędnym dla przygotowania konferencji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (tj. Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 ze zmianami).

captcha
przepisz tekst z obrazka